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       5. Oktober 2015

Hören Sie auf Ihre Füsse – Prävention zum Thema der diabetischen Neuropathie

Fußuntersuchung@ Hören Sie auf Ihre Füsse

Diabetes mellitus (Diabetes oder auch Zuckerkrankheit) gehört zu den großen, nicht übertragbaren Volkskrankheiten. Nach dem Gesundheitsmonitoring des Robert-Koch-Instituts leiden in Deutschland 6,7 Mio. Menschen an einem bekannten oder unbekannten Diabetes mellitus, wobei von einer vermuteten Dunkelziffer von fast 10 Mio. Menschen auszugehen ist und darüber hinaus täglich ca. 750 Neuerkrankungen hinzukommen.

Neues von der Aufklärungsinitiative zur diabetischen Neuropathie

Zusätzlich zu den oft chronischen Schädigungen von Nerven und Blutgefäßen, gehören u. a. Herzinfarkte, Schlaganfälle, Amputationen, Erblindungen und Neuropathien zu den direkten Folge- und Begleiterkrankungen. Dies stellt hohe Anforderungen an das Gesundheitssystem, die in naher Zukunft noch erheblich zunehmen werden. Schon jetzt belaufen sich laut statistischem Bundesamt die jährlichen direkten Kosten auf rund 6,7 Mrd. Euro.
Deshalb ist hier die Initiierung einer Nationalen Diabetes-Strategie, die vorhandene Daten, Informationen, Instrumente und Ressourcen bündelt und effizient einsetzt gefordert.

Maßgeblich hierfür ist die Schaffung einer zuverlässigen Datengrundlage, verbunden mit einer regelmäßigen Berichterstattung. Gleichzeitig müssen vorhandene Versorgungsangebote weiterentwickelt und in Ihrer Bekanntheit und Akzeptanz gestärkt werden. Besonders die Aufklärung über den Diabetes und seine Folgeerkrankungen schon in jungen Jahren, in Kitas und Schulen, ist entscheidend, um Prävention und Früherkennung zu fördern. Nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen kann bereits ein ungesunder Lebensstil während der Schwangerschaft – falsche Ernährung, zu wenig Bewegung – ein erhöhtes Diabetesrisiko für das ungeborene Kind bedeuten. Auch hier gilt es anzusetzen, um die explodierenden Kosten, den „Tsunami“, der auf uns zurollt, entgegenwirken zu können.

Neuropathie bei Diabetes

Was versteht man unter Neuropathien
Unter Neuropathien verstehen wir fortschreitende Funktionsstörungen peripherer Nerven, die alle Fasertypen (motorisch, sensibel und vegetativ) betreffen. Die häufigste Form der diabetischen Nervenschädigung (>80 %) ist die distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie. Die meisten Ärzte suchen – wenn überhaupt – nach der sensorischen Komponente, während die motorische in aller Regel unbeachtet bleibt. So umfasst die klinische Screening-Diagnostik auf eine diabetische Polyneuropathie eine jährliche Fußuntersuchung. Bei jedem Patienten mit Diabetes sind die Füße zu inspizieren (Hautbeschaffenheit, Fußdeformitäten, Nagelbett), die Fußpulse zu palpieren und die Berührungs- und Vibrationsempfindung sowie die Kalt-Warm-Diskrimination mit einfachen Mitteln zu testen bzw. zu quantifizieren. Angesichts mehrheitlich unspezifischer Symptome (Ausfallsymptome bzw. Reizzeichen) ist hierfür die systematische Verwendung von Defizit-Scores und Symptom-Scores empfehlenswert.

Wenn eine diabetische Neuropathie allerdings einmal symptomatisch geworden ist, liegt häufig bereits ein fortgeschrittenes Erkrankungsstadium mit dann begrenzten therapeutischen Möglichkeiten vor. Daher ist eine möglichst frühzeitige Diagnosestellung anzustreben. Das gilt in besonderem Maße für die motorische Schädigung, die in der Regel unbeachtet bleibt, die aber im Hinblick auf die Sturzneigung als sekundäre Komplikation und Folgeerscheinung einer Neuropathie eine sehr konkrete Gefahr darstellt.

Beispielhaft seien zwei häufig unerkannte diagnostische Fallstricke, die zudem auch noch gehäuft bei Patienten mit Diabetes und Prädiabetes auftreten: Überlastung bei Adipositas und Tarsaltunnelsyndrom. Bei ersterem kann mittels Pedographie ein pathologischer Abrollvorgang einen frühzeitigen diagnostischen Hinweis geben, bei letzterem gelingt der Nachweis einer isolierten Läsion des N. tibialis im Tarsaltunnel durch die Messung der sensiblen und motorischen Nervenleitgeschwindigkeit.

 

Aufklärungskampagne “Hören Sie auf Ihre Füsse”
Fotorechte: Hören Sie auf Ihre Füsse/Wörwag Pharma

Welche Ursachen kommen in Frage?
Obwohl bei Patienten mit diabetischer Neuropathie durch die Bezeichnung selbst suggeriert wird, dass die Grunderkrankung Diabetes mellitus die führende Ursache ist, macht allein die Tatsache, dass keine vorhersagbare Beziehung zwischen der Schwere des Diabetes und der Schwere der Neuropathie besteht, deutlich, dass die Suche nach den Ursachen der Neuropathie einen weiteren Kontext von Modifikatoren und Risikofaktoren einbeziehen muss. Hierbei lassen sich Stoffwechselfaktoren wie Dyslipidämie, gestörte Mitochondrienfunktion, vermehrte Sauerstoffradikale, Hexosamine, Polyole, glykierte Proteine und andere Verbindungen, die beim Diabetiker in ab-normer Konzentration oder abnormer Struktur vorkommen, aber nicht direkt vom Patienten beeinflussbar sind, unterscheiden von pathogenetischen Faktoren, die der Betroffene selbst zumindest zum Teil steuern kann. Zu diesen, heute oft dem Lebensstil zugerechneten, Einflussgrößen zählen vor allem ungünstige Ernährung und mangelnde Bewegung. Die Folgen sind zu hohes Körpergewicht was häufig durch Genussmittelgebrauch wie Alkohol und Rauchen begünstigt wird. Ein zu hoher Blutdruck also vorprogrammiert.

Nicht vom Diabetiker steuerbare Einflussfaktoren sind hingegen solche wie genetische Disposition oder Begleiterkrankungen mit direktem (z.B. Nierenerkrankungen) oder indirektem negativen Einfluss auf die Nervenfunktion (neurotoxische Medikation z.B. Amiodaron, Zytostatika …) oder Neuropathien nicht-diabetischer Genese und entzündliche Gefäßerkrankungen. Gegen das Alter sind wir ja generell alle machtlos.

Jede Strategie, die eine diabetische Neuropathie erfolgreich behandeln will, muss alle diese Faktoren einbeziehen, sonst wird sie nicht langfristig erfolgreich sein können.

Klinische Formen der Neuropathie bei Diabetes
Im Rahmen des Diabetes mellitus treten verschiedene Formen der Neuropathie auf, die sich so-wohl in der klinischen Präsentation wie auch pathogenetisch unterscheiden (Reiners und Haslbeck, 2006). Die gängigen Einteilungen basieren auf Unterschieden in der Verteilung neuropa-thischer Symptome am Körper (längenabhängig vs. nicht-längenabhängig bzw. fokal-regional) und den im Vordergrund stehenden Symptomen (sensibel vs. sensomotorisch vs. autonom). Für die klinische Einordnung hat sich die Klassifikation nach dem Verteilungstyp als besonders hilfreich erwiesen, da sie schon bei der Untersuchung des Patienten vorgenommen werden kann und gleichzeitig pathogenetische Faktoren mit einbezieht

Jährliche Fußuntersuchungen
Die Prävalenz der diabetischen Neuropathie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wird – abhängig von Kriterien, Untersuchungsmethoden und Population – mit bis zu 46 % angegeben. Eingeschränkte Lebensqualität, erhöhte Mortalität und ein erhöhtes Risiko für diabetisches Fußsyndrom stellen die gravierendsten Folgen dar. Wie Studien ergeben haben, werden vielen Diabetes-Patienten viel zu selten die Füße untersucht. Nicht zuletzt deshalb ist ein hoher Anteil der Patienten mit Diabetes und diabetischen Frühformen gar nicht darüber informiert, an diabetischen Nervenschäden zu leiden.

Die Informationstour der Aufklärungsinitiative „Diabetes! Hören Sie auf Ihre Füße?“ fuhr zwischen Mai 2013 und Oktober 2014 diverse Gesundheits- und Diabetes-Messen und Einkaufszentren an. Interessierten wurde ein kostenloser Fuß-Check durch einen Podologen angeboten, bei dem Fußpulse sowie Temperatur-, Druck- und Vibrationswahrnehmung untersucht wurden. Die Auswertung von mehr als 1.000 Fuß-Checks ergab, dass gut die Hälfte der Untersuchten einen Verdacht auf das Vorliegen einer Neuropathie aufwies. Bei mehr als der Hälfte der Untersuchten mit bekanntem Typ-2-Diabetes ergaben sich Hinweise auf das Vorliegen einer beginnenden oder klinisch manifesten Neuropathie. Sogar jeder vierte Untersuchte ohne bekannten Diabetes wies Anzeichen einer moderaten oder schweren Neuropathie auf. Bei zwei Drittel aller Untersuchten, bei denen sich ein Neuropathie-Verdacht ergab, lag anamnestisch keine Neuropathie-Diagnose vor. Bei Untersuchten mit bekanntem Typ-2-Diabetes war dies in 61,5 % der Fall, bei Typ-1-Diabetes lag der Anteil bei 35,7 % und bei Untersuchten ohne bekannten Diabetes sogar bei 79,1 %.

Da eine Neuropathie auch schon vor der Diagnose eines Diabetes auftreten kann, gibt es seit Herbst 2014 am Informationsstand der Aufklärungsinitiative die Möglichkeit, seinen HbA1c-Wert zu bestimmen, um auch einen Hinweis auf bisher unerkannte Diabetes-Fälle zu erhalten. Die Auswertung der HbA1c-Werte bei einer Teilgruppe der Untersuchten ohne bekannte Diabetes-Diagnose ergab: Mehr als 30 % der Untersuchten hatten einen auffälligen HbA1c-Wert (≥ 5,7). Zwei dieser Untersuchten hatten einen HbA1c-Wert von > 6,5 (einer von 9,4!).

Diabetische Neuropathie – Einfluss auf Lebensqualität, Komorbidität und Lebenserwartung
Die distal-symmetrische sensorimotorische diabetische Neuropathie ist bei rund 30 % der hospitalisierten Patienten mit der Begleitdiagnose Diabetes, und 20 % der Gesamtpopulation von Diabetikern nachweisbar. Bei 13 – 26 % der Patienten mit einem Diabetes findet sich eine chronisch schmerzhafte Polyneuropathie.

Bei etwa 50 % der Diabetiker besteht nach 25 Jahren Diabetesdauer eine symptomatische periphere Neuropathie; die Diabetesgenese selbst besitzt keinen Einfluss, wohl aber besteht eine enge Abhän-gigkeit von Alter, Diabetesdauer und Qualität der Einstellung.

Eine autonome Neuropathie liegt bei ca. 20 % der diabetischen Patienten vor. Auch dies korreliert mit Lebensalter, Diabetesdauer sowie auch mit der Mikroangiopathie. Bei einer manifesten peripheren Neuropathie liegt in 30 bis 50 % der Fälle auch eine autonome Neuropathie vor. Die Neuropa-thie der distalen unteren Extremität wird in eine peripher sensorische, motorische und peripher au-tonome Komponente unterteilt.

Zeichen einer sensorischen Neuropathie sind eine Reduktion oder ein Verlust des Vibrationsempfin-dens sowie der taktilen Oberflächensensibilität (Druck, Berührung) und subjektiv Parästhesien. Eine besondere und für die Patienten meist stark belastende Form der diabetischen Neuropathie ist das sog. »burning feet syndrome«, das in der Regel nachts auftritt und mit z.T. quälenden Schmerzsensationen einhergeht.

Durch die chronisch sensorische Neuropathie kommt es im Verlauf oft zu einer Herabsetzung der (Schmerz-)Empfindung mit einem nachfolgend erhöhten Risiko für Traumata. Infolge der fehlenden Schmerzsymptomatik neigen sowohl der Patient als auch behandelnde Ärzte zu einer deletären Fehleinschätzung bei bereits gravierenden Fußläsionen. Fast regelhaft ist bei der sensorischen Neuropathie auch das Temperaturempfinden herabgesetzt. Der meist symmetrische socken- oder strumpfförmig beginnende Empfindungsverlust wird begleitet von einem frühzeitigen Verlust des Achillessehnenreflexes.

Die neuropathisch bedingte muskuläre Dysfunktion kann zu einer Atrophie der anterioren Muskel-gruppe des Unterschenkels führen. Die motorische Neuropathie äußert sich in dieser Atrophie der kleinen Fußmuskeln, was eine Fehlstellung der Zehen im Sinne der sog. Krallenzehen bewirkt.
In der Kombination der sensorischen und motorischen Komponente der peripheren Neuropathie resultiert eine Fußfehlbelastung und Gangunsicherheit für den betroffenen Diabetiker. Klassischerweise bilden sich in der Folge von Neuropathie und erhöhter plantarer Druckbelastung Hyperkeratosen aus; an typischen Prädilektionsstellen (insbesondere Metatarsale I und Fersenbereich) kommt es zum Malum perforans.

Durch eine periphere autonome Neuropathie kommt es zu einer Vasomotorenlähmung mit Eröffnung von arteriovenösen Shunts im Bereich des subkutanen Gefäßplexus. Ein weiteres Zeichen ist eine Störung bzw. ein Verlust der Schweißsekretion (Sudomotorenparese). Überwärmung der Haut durch Hyperperfusion in tiefen Hautschichten sowie die fehlende Befeuchtung und Verdunstungskälte durch die Störung der Schweißsekretion führen zu einer auffälligen Hauttrockenheit der Füße mit Abschwächung der Schutzfunktion der Haut und damit erhöhtem Verletzungsrisiko. Auch die Entstehung einer Mediasklerose (verbunden mit 2-fach höherem Ulkusrisiko und 3-fach erhöhtem Amputationsrisiko), einer diabetischen Osteoarthropathie (Charcot-Fuß) sowie die neuropathische Ödembildung und Veränderungen der Hautdicke gehen auf das Vorliegen einer autonomen Neuropathie bei Diabetes mellitus zurück.

Daneben wird die Visco-Elastizität des Fußes durch die Neuropathie, bedingt durch die nicht enzy-matische Glycolisierung mit gesteigerter Quervernetzung der extrazellulären Matrix, beeinträchtigt. Diese Steifigkeit von Hand- und Fußgelenken ist bei über 40 % der Diabetiker anzutreffen.

Multidisziplinäre Teambetreuung
Aufgrund der Komplexität des diabetischen Fußsyndroms ergibt sich die Notwendigkeit der multi-disziplinären und multiprofessionellen Teambetreuung. Wichtig ist die sektoren- und fachübergreifende ärztliche Kooperation ebenso wie die Integration der nichtärztlichen Assistenzberufe (Diabetesberater/innen, Podologen/innen und orthopädische Schuhmachermeister/innen).

Das Team benötigt, um koordiniert und erfolgreich arbeiten zu können, inhaltliche und formale Vorgaben (z.B. nationale und internationale sowie „hausinterne“ Leitlinien). Entscheidend für den Erfolg eines Systems der geteilten Versorgung und Verantwortung (shared care) sind eine erfolgreiche Kommunikation und eine konsequente Umsetzung von Prozessplänen. Dabei ist eine adäquate Versorgung eines Patienten nur bei Überschreiten von Schnittstellen (und klaren Definitionen dieser Schnittstellen) möglich.

Entsprechende Einrichtungen, wie die von der Arbeitsgemeinschaft »Diabetischer Fuß« der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG) zertifizierten Kliniken, Praxen und Ambulanzen zur ambulanten oder/und stationären Versorgung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom, praktizieren bereits erfolgreich diesen multiprofessionellen Betreuungsansatz (www.ag-fuss-ddg.de). Die Daten der AG Fuß zeigen eindrucksvoll, dass im Rahmen der o.g. Strukturen und Prozessmerkmale bei einer Ana-lyse von über 18.000 Patienten eine sehr gute Heilungsrate (>55 % innerhalb von 6 Monaten) und niedrige (Major-) Amputationsraten von 3,1 % erzielt werden konnten. Gerade die Lebensqualität und auch Mortalität bestimmende Major-Amputationsrate ist dabei deutlich niedriger als der bundesdeutsche Durchschnitt von 10-15 %.

Etwa jeder dritte Patient mit Diabetes ist von der distal-symmetrischen sensomotorischen Polyneuropathie (DSPN) betroffen, die unter Ausbildung von einerseits teils quälenden neuropathischen Schmerzen und andererseits schmerzlosen Fußulzera mit erheblicher Einschränkung der Lebensqualität einhergeht. Die Prävalenz der schmerzhaften DSPN liegt bei 13-26 %. Neuropathische Schmerzen beeinträchtigen den Schlaf, die Alltagsaktivitäten und die Lebensqualität. Die Diagnose der DSPN sollte anhand standardisierter Scores für neuropathische Symptome und Defizite objekti-viert und im Verlauf kontrolliert werden. Die Therapie der diabetischen Neuropathie umfasst drei Ansätze: 1.) Kausale Therapie mit dem Ziel einer Nahe-Normoglykämie, einschließlich Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren, 2.) pathogenetisch begründbare Therapie und 3.) symptomatische Therapie. Neuere experimentelle Studien legen eine multifaktorielle Pathogenese der diabetischen Neuropathie nahe. Vom klinischen Standpunkt aus ist festzuhalten, dass aus diesen pathogenetischen Mechanismen therapeutische Ansätze abgeleitet werden konnten, die in kontrollierten Studien über Zeiträume von bis zu 4 Jahren (NATHAN 1 Studie) günstige Effekte auf neuropa-thische Symptome und Defizite sowie auf die kardiale autonome Funktion gezeigt haben. Die Behandlung der chronisch schmerzhaften DSPN bleibt eine ärztliche Herausforderung und sollte die folgenden praktischen Regeln berücksichtigen: jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung nach sorgfältiger Titration unter Berücksichtigung von Wirkung, Nebenwirkungen und Komorbiditäten; die Wirkungslosigkeit des Medikamentes sollte erst nach mindestens 2-4 Wochen Therapie bei ausreichender Dosierung beurteilt werden; analgetische Kombinationstherapie ist sinnvoll; vor dem Hintergrund der häufigen Polypharmazie bei Patienten mit Diabetes sind potentielle Arzneimittelinteraktionen zu berücksichtigen. Nicht nur ein übermäßiger Alkoholkonsum, sondern auch die traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren wie viszerale Adipositas, Hypertonie, Hyperlipidämie und Rauchen spielen eine Rolle bei der Entwicklung und Progression der diabetischen Neuropathie und sind daher zu verhüten oder zu behandeln.

Maßnahmenpaket
Extrem wichtig für die Prävention und Behandlung ist die Formulierung eines aufeinander abgestimmten Maßnahmenpaketes zur Diabetesbekämpfung. Im Sinne des “Health in All Policies”-Ansatzes der WHO und der EU müssen alle relevanten Politik-Ebenen in die Verantwortung genommen werden. Die Einbindung von Sektoren- und ressortübergreifend Bereiche wie z. B. Ernährung, Sport, Bildung, Forschung, Verbraucherschutz, Arbeit, Soziales, Familie, Senioren, Frauen, Jugend, Umwelt, Verkehr und Stadtentwicklung ist ebenfalls enorm wichtig..
Dafür müssen Voraussetzungen einer engen Zusammenarbeit zwischen den Kompetenzebenen des Bundes und der Länder geschaffen werden. Hierbei soll die Nationale Diabetes-Strategie als übergeordnete Handlungsebene bundesweit Rahmenbedingungen für eine qualitativ hochwertige Prävention schaffen. Hingegen die Auswahl und konkrete Ausgestaltung der jeweiligen Maßnahmen vor Ort, im Rahmen regionaler Diabetes-Pläne auf Landes- oder kommunaler Ebene, erfolgt.

Mit der Nationalen Diabetes Strategie, liegt ein Konzept vor, das die Herausforderungen der Bekämpfung des Diabetes mellitus wirksam und nachhaltig annimmt:

Schaffung Bundesweiter Rahmenbedingungen
Bestandsaufnahme/Analyse der Versorgungssituation in jedem Bundesland
Zusammenfassung der Daten in einem “Nationalen Diabetes-Bericht” (RKI)
Diabetesbekämpfung, z. B. durch landesbezogene Diabetespläne und Initiativen

Der Artikel setzt sich zusammen aus Abstracten von
Dr. med. Thomas Schürholz Leiter Medizin, Wörwag Pharma, Böblingen
Dietrich Monstadt (CDU) MdB, Mitglied des Gesundheitsausschusses
Begrüßung
Prof. Dr. med. Dan Ziegler Vorsitzender des wissenschaftlichen Beirats der Aufklärungsinitiative
Neuropathie bei Diabetes: Welche Ursachen kommen infrage?
Prof. Dr. med. Karlheinz Reiners Stv. Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Würzburg
Das „Chamäleon“ diabetische Neuropathie – vielfältige Symptome erschweren die Diagnose
Prof. Dr. med. Kristian Rett Chefarzt, Abteilung Endokrinologie und Diabetologie, Krankenhaus Frankfurt-Sachsenhausen
Auf die Füße hören – Ergebnisse der Aufklärungsinitiative
Prof. Dr. med. Oliver Schnell Geschäftsführender Vorstand, Forschergruppe Diabetes e.V., Helmholtz Zentrum München, Kurator der Deutschen Diabetes-Stiftung (DDS)
Diabetische Neuropathie – Einfluss auf Lebensqualität, Komorbidität und Lebenserwartung
Prof. Dr. med. Ralf Lobmann Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik 3 – Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie, Klinikum Stuttgart – Bürgerhospital, Sprecher der AG FUSS der DDG
Therapie der diabetischen Neuropathie – Mehr Aufmerksamkeit für die Nerven
Prof. Dr. med. Dan Ziegler Stv. Direktor am Institut für Klinische Diabetologie des Deutschen Diabetes Zentrums der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Mai 2015, Berlin, Pressekonferenz zum Thema Diabetes- Hören Sie auf Ihre Füsse, Quelle Wörwag Pharma



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